Современные препараты и аллергия на них

История болезней и лекарств от них насчитывает тысячелетия, для этого потребовались века эмпирических и научных исследований и опытов, изучение большого количества натуральных и химических веществ. Вместе с этим были изучены и негативные побочные эффекты различных веществ, в том числе и полезных лекарственных препаратов.

В настоящее время именно лекарственные препараты являются основными методами лечения многих серьезных заболеваний, осложнений после оперативного вмешательства и даже продлению жизни и улучшения ее качества. Так, открытие пенициллина в свое время спасло и до сих пор спасает многие жизни; стрептомицин стал основной мерой борьбы с туберкулезом; на данный момент в лабораториях синтезируют химические препаратаы для различных заболеваний, в том числе и онкологических.

Побочные эффекты от приема препаратов

Токсические реакции могут проявляться в виде превышения назначенной дозировки препарата, в связи с замедлением метаболизма назначенного препарата или в связи с нарушением фунциональности почек и печени. К отдаленным токсическим эффектам относят:

• Тератогенность и канцерогенность;
• Дисбактериоз и суперинфекции;
• Массивный бактериолизм, например, реакция Яриша-Герсгеймера;
• Особая чувствительность субпопуляций, к которой можно отнестиэнзимопатии и псевдоаллергические реакции;
• Психогенные реакции, например, некоторые препараты вызывают токсическое повреждение слуховых нервов.

Медикаментозная аллергия

По сути, такой вид аллергии представляет собой аллергические осложнения, вызванные употреблением лекарственных препаратов; это вторичная иммунная реакция организма на такие препараты, которая вызывает местные или общие клинические проявления. Ее развитие происходит только после повторного приема специфического препарата. При псевдоаллергических реакциях клиническая картина также идентична аллергической, она представляет собой неспецифическую усиленную реакцию на конкретный препарат.

Интересные факты

Можно с уверенностью выделить две группы пациентов: имеющих аллергию как профессиональное заболевание и имеющих аллергию в виде осложнения при лечении заболеваний. У первой группы аллергия развивается в результате долговременного контакта с медикаментозными препаратами, это могут быть клинические сотрудники, фармацевты, рабочие предприятий по выпуску лекарственных препаратов.

Среди жителей города и села женщины более склонны к развитию лекарственной аллергии: 14 мужчин из каждой тысячи человек и 30 женщин из каждой тысячи человек, в сельских условиях: 11 мужчин из каждой тысячи человек и 20 женщин из каждой тысячи человек.

Средний возраст развития такого вида аллергии составляет 30-40 лет, а приблизительно в половине всех случаев антибиотики служат причиной заболевания.

Наиболее частые аллергические реакции встречаются на:

• сульфаниламиды (41,7%);
• сыворотку от столбняка (26,6%);
• нестероидные антивоспалительные препараты (25,9%);
  антибиотики (17,7%).

Причины развития медикаментозной аллергии

Поскольку риск развития такой аллергия является действительно невысоким и достигает всего лишь 1-3%, то к основным причинам относят:

• наследственную, генетически обусловленную предрасположенность;
• наличие других видов аллергии (бактериальной, пыльцевой, пищевой);
• длительное применение больными лекарственных препаратов, особенно повторными курсами;
• применение депо-препаратов (например, бициллин);
• одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов из разных групп (полипрогмазия), продукты метаболизма которых могут усиливать аллергенное действие друг друга;
• физико-химическую структуру, высоую сенсибилизирующую активность препарата.

Пути введения, дозы лекарства влияют на степень его аллергенности. Для антибиотиков, в частности пенициллина, наиболее сенсибилизирующими считаются аппликационный (частота 5-12%), накожный и ингаляционный (15%) способы применения, а наименее сенсибилизирующим пероральный. Инъекционный (1-2%) занимает промежуточное положение.

Механизмы проявения медикаментозной аллергии делят на:

• немедленные, вкючая анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы, конъюктивит, ринит, отек Квинке и крапивницу;
• цитотоксические, включая тромбоцитопениию, лейкопению и гемолитическую анемию;
• иммуннокомлексного типа, например, синдром сывороточной болезни;
• замедленные, развиваются через 24-72 часа, обусловлены взаимодействием специфического аллергена с сенсибилизированными Т-лимфоцитами; проявляются в виде формирования инфильтратов, контактных дерматитах.

Как правило, клинические проявления медикаментозной аллергии имеют смешанную реакцию всех типов. Однако стоит отметить, что истинную аллергию можно отличить от псевдоаллергии наличием антител и уммунных Т-лимфоцитов. Псевдоаллщргические реакции могут развиться при первичном введении рентгеноконтрастных веществ, препаратов для местной анестезии, опиоидов, мышечных релаксантов.

Какие препараты могут вызвать аллергию?

Некоторые лекарства, будучи белками, гликопротеидами и другими сложными биологическими молекулами (вакцины, сыворотки, иммуноглобулины) чужеродного (животного, микробного) происхождения, легко индуцируют иммунный ответ и аллергические реакции. Облигатными аллергенами являются антисыворотки (противостолбнячная, противодифтерийная, против газовой гангрены, сибирской язвы, яда змей). Аналогично могут действовать гормоны и ферменты, белки и полипептиды животного (инсулин, кортикотропин, цито-мак, цитохром С) и микробного (стрептодеказа) происхождения.

Другие, простые химические молекулы небольшой молекулярной массы, гаптены, не способны самостоятельно запускать иммунный ответ. Однако, соединяясь с белками, полисахаридами, липидами и другими макромолекулами-носителями организма, модифицируют их, создавая высокоиммунногенные комплексы.

Большой проблемой являются перекрестные реакции на лекарства и медикаменты. Общие детерминанты имеются у пенициллина и цефалоспоринов, или новокана и сульфаниламидов.В настоящее время все чаще описявют аллергия на латекс, что связано с расширением употребления изделий из этого материала.

Симптомы медикаментозной аллергии

Клинические формы различают по локализации и вовлечению органов и систем организма. К ним относят генерализованные, которые включают:

• анафилактический шок;
• сывороточную болезнь и сывороточноподобный синдром (кожно-висцеральная форма лекарственной аллергии);
• лихорадку;
• генерализованные васкулиты в сочетании с другими поражениями.

Локализованные органные и системные формы включают:

• поражения кожи;
• токсикодермию с поражением внутренних органов (синдром Лайелла, Стивенса–Джонсона);
• гематологические поражения;
• васкулиты;
• висцеральные поражения(внутренних органов);поражение слизистых оболочек и дыхательной системы;
• поражение нервной системы.

Диагностические признаки

• Установление связи клинических проявлений с приемом лекарства;
• Смягчение или исчезновение симптомов после отмены;
  Отягощенный по аллергии личный и семейный анамнез.
  Хорошая переносимость препарата в прошло;
• Исключение других видов побочного действия (токсического, фармакологического);
• Наличие латентного периода сенсибилизации не менее семи дней;
• Сходство клинических симптомов с проявлениями аллергии, но не с другим эффектом;
• Положительные аллергологические и иммунологические тесты.

В острый период аллергического заболевания специфические тесты нередко бывают отрицательными, а тестирование аллергенов на больных может усилить обострение. Поэтому такое обследование проводят обычно в период ремиссии. Альтернативой к тестам на больном служит лабораторное обследование. Аллергологическое обследование включает в себя два вида методов:

• лабораторные методы, которые должны предшествовать тестам на больном;
• провокационные тесты на больном.

При оценке результатов обследования всегда следует помнить, что при положительном лабораторном и/или провокационном тесте у больного возможна реакция на испытуемый препарат, следовательно, необходима его замена. В случае отрицательных тестов не исключают возможность реакции.

Лабораторная диагностика лекарственной аллергии

Аллергенспецифические лабораторные методы являются основными для диагностики многих видов аллергии, в том числе и лекарственной.

Общие показания для применения лабораторных методов выявления лекарственной аллергии:

• больные с непереносимостью лекарств;
• больные с отягощенным аллергоанамнезом;
• больные с профессиональной аллергией (для постановки диагноза и трудоустройства);
• неясные случаи для диагностики, подозрения на висцеральные формы лекарственной аллергии;
• необходимость исключения псевдоаллергических реакций при введении лекарств и медикаментов больным с предрасположенностью к ним;
• желание больного и/или врача (перед введением лекарства, операцией и др.).

Обязательные показания для предварительного лабораторного обследования больных на переносимость лекарств:

• шок, тяжелые токсикодермии в анамнезе на неизвестный препарат и необходимость лекарственной терапии;
• непереносимость лекарств у детей раннего возраста и взрослых, когда кожные пробы недемонстративны или отрицательны на гистамин;
• при обширных поражениях кожи (тяжелые токсикодермии) и необходимости подбора переносимых препаратов (антибиотики);
• на фоне приема антимедиаторных средств, при необходимости введения потенциально опасных лекарств и медикаментов.

Специфические методы аллергодиагностики направлены на:

• выявление свободных антител в сыворотке крови и секретах;
• обнаружение антител, связанных с лейкоцитами (базофилами, нейтрофилами, тромбоцитами);
• определение Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к аллергену.

Комплекс лабораторных методов, обеспечивающих диагностику аллергии

Кожные пробы не всегда дают достоверную информацию о наличии лекарственной аллергии и их нельзя использовать при выраженных поражениях кожи, а также при анафилактическом шоке или возможности его развития в связи с неясным анамнезом.

У детей раннего возраста, иногда у пожилых людей при медикаментозной аллергии кожные пробы отрицательны. Поэтому лабораторные методы выявления аллергии по безопасности и возможности использования в любой период заболевания остаются предпочтительными. Необходимо применение комплекса лабораторных методов для достоверной диагностики лекарственной аллергии.

Для этого в Институте аллергологии и клинической иммунологии мы разработали протоколы минимального и максимального комплекса лабораторных методов.

Протокол полного комплекса методов, обеспечивающего диагностику всех видов гиперчувствительности, включает:

• выявление реакций анафилактического, IgE-зависимого типа;
• определение IgE-антител, связанных с базофилами;
• регистрацию иммунокомплексных реакций;
• определение реакции цитотоксического и промежуточного (отсроченного) типа;
• диагностику клеточно-опосредованных, Т-клеточных и замедленных реакций.

Положительные кожные пробы указывают на наличие сенсибилизации к аллергену. Возможна скрытая, клинически не проявляющаяся сенсибилизация. С другой стороны, кожные пробы могут быть отрицательными и при наличии клиники аллергии. Только при совпадении результатов кожных проб с анамнезом, клиникой и лабораторными данными этиологический диагноз становится несомненным.

Относительные противопоказания к кожным пробам:

• в острый период аллергического и любого другого средней тяжести или тяжелого заболевания; при легком течении вопрос решается индивидуально, с учетом возможных осложнений;
• во время беременности, кормления ребенка и первых двух-трех дней менструального цикла;
• при отсутствии убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих об аллергологическом характере заболевания.

По характеру проявлений и возможным последствиям даже легкие случаи лекарственных аллергических реакций потенциально представляют угрозу жизни больного. Это связано с возможностью быстрой генерализации процесса в условиях относительной недостаточности проводимой терапии, ее запаздыванием по отношению к прогрессирующей аллергической реакции.

Как правило, при всех проявлениях лекарственной аллергии необходимо отменить все ранее применявшиеся препараты, так как и в случаях кажущейся очевидности причины, реакция на непосредственно введенный препарат, возможно, что она явилась следствием ранее принятого внутрь препарата или введенного даже несколько дней назад. Поэтому оставляют только препараты, необходимые по жизненным показаниям: инсулин , антибиотик.

Острые и хронические формы медикаментозной аллергии

Лечение подострых и хронических форм лекарственной аллергии имеет свои особенности. Обычно они встречаются как следствие профессионального заболевания у медработников, фармацевтов, рабочих медицинской промышленности. В этих случаях необходима элиминационная терапия, то есть исключение контакта с причиннозначимыми аллергенами. Это предупреждает у них прогрессирование процесса, развитие поливалентной аллергии к другим группам аллергенов, позволяет сохранить трудоспособность, хотя и с частичной утратой профессиональной пригодности.

В период обострения данной формы аллергии в лечении используют антигистаминные, другие антимедиаторы, в том числе их пролонгированные формы. Данному контингенту больных показана противорецидивная терапия.

Факторы развития детской медикаментозной аллергии

Факторами, способствующими возникновению лекарственной аллергии у детей, являются:

• генетическая предрасположенность;
• атопические болезни;
• предшествующие инфекции;
• рецидивирующий кандидоз;
• иммунодефицитное состояние;
• аномалии конституции развития в виде экссудативно-катарального диатеза;
• системные заболевания матери;
• искусственное вскармливание;
• интермиттирующий прием лекарств, ингаляционный способ введения;
• дисбактериозы;
• гельминтозы;
• аллергия на вакцины;
• эндокринные нарушения;
• ферментопатии врожденного и приобретенного генеза;
• высокоаллергенные свойства лекарств;
• одностороннее питание матери во время беременности, пристрастие к продуктам с пищевыми красителями, стабилизаторами и консервантами;
• гестозы I и II половины беременности.

Диагностика детской медикаментозной аллергии

Диагностика лекарственной аллергии у детей начинается с детального изучения аллергологического анамнеза:

• анализируют течение беременности матери ребенка,
• наличие гестозов беременности,
• пристрастие к каким-либо продуктам питания,
• односторонность питания,
• наличие профессиональной вредности,
• прием лекарств во время беременности,
• течение родов с применением медикаментозной стимуляции и обезболивания,
• течение раннего неонатального периода адаптации новорожденного,
• использование каких-либо медикаментов, в том числе и родильницей по поводу осложненного послеродового состояния,
• вскармливание ребенка грудным молоком, адаптированными или неадаптированными молочными смесями.

Сроки введения фруктовых и овощных соков, реакция на них, реакция ребенка на различные виды прикорма (появление сыпи, кожного зуда, изменения характера стула), наличие побочной реакции на вакцинацию, реакции ребенка на различные медикаменты, используемые при заболеваниях, время их появления (на первое введение или прием, на 7-14-й день применения), степень тяжести: локальность или системность аллергической реакции, а также адекватность реакции биологических жидкостей: крови, мочи, слюны, транссудата, спинно-мозговой жидкости.

Для диагностики лекарственной аллергии у детей применяется комплекс лабораторных методов и кожные тесты, которые хорошо коррелируют с анамнезом и клиническими данными.