Аллергия на укусы насекомых

 Достаточно давно известно о тяжелейших аллергических реакциях на укусы ядовитых жалящих насекомых, например, пчел и ос.

Не секрет, что такие аллергические реакции вполне могут привести к летальному исходу, а их аллергический механизм был доказан еще в начале прошлого века.

Опасность аллергии на яд насекомых

Особенность аллергии к яду перепончатокрылых заключается в том, что сенсибилизирующее и разрешающее введение аллергенов происходит парентерально естественным путем, а стремительность развития и тяжесть реакции нередко приводят к летальному исходу. В результате аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых на территории США ежегодно погибает около пятидесяти человек, на территории Франции до 25 человек, на территории Германии до сорока человек.

Именно анафилактический шок на яд насекомых считают одной из причин необъяснимой внезапной смерти.

В будущем, по мнению экспертов, летальность может возрасти по причине роста сердечно-сосудистых заболеваний и широкого применения бета-блокаторов для их лечения. Известно, что эти препараты утяжеляют течение анафилактических реакций и затрудняют выведение из анафилактического шока. В целом этой формой аллергии страдает 0,4-4% населения. Наибольшее число больных составляют лица моложе двадцати лет, из них 33–38% младше двенадцати лет.

Какие насекомые наиболее опасны

Жалящие насекомые относятся к отряду перепончатокрылых Hymenoptera. Особенно важны семейства:

• Vespidae, или настоящие осы (Vespula),
• длинные осы (Dolichovespula),
• шершни и бумажные осы (Polistinae);
• Apidae, к которым относится медоносная пчела (Apis) и шмели (Bombus);
• а также Formicidae, или муравьи.

Аллергия может развиться на яд одного или нескольких видов жалящих насекомых. Наибольшее клиническое значение имеют аллергические реакции на яд пчел и ос.

В связи с широким распространением пчеловодства чаще всего приходится иметь дело с аллергической реакцией на яд этих насекомых. Только женские особи отряда перепончатокрылых обладают модифицированным яйцекладом, служащим жалящим аппаратом. Пчелы и шмели жалят только при защите. Причем шмели жалят крайне редко.

Из всех перепончатокрылых только пчелы имеют зазубренное жало, остающееся при ужалении в теле жертвы, что приводит к гибели насекомого. 

При возникновении угрозы улью, содержащему тысячи пчел, возможны множественные ужаления, вызывающие токсические реакции, которые могут приводить к летальному исходу.

Укусы настоящих ос признаны самой частой причиной развития аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых на территории США. Осы концентрируются вокруг дворовых мусоросборников, районов пикников, гнездятся в земле (их легко потревожить в процессе садовых работ), строят гнезда с сотами на несколько особей под карнизами и балками, на чердаках и балконах. Шершни, близкие по происхождению к осам, гнездятся в кустарниках, поэтому следует соблюдать особую осторожность при подрезании веток.

Клиническая картина

Яд перепончатокрылых насекомых вызывает местные или системные реакции, которые могут быть токсическими, ложноаллергическими и аллергическими. Как правило, при ужалении возникает местная реакция в виде небольшого покраснения, отека и боли в месте поражения, исчезающая в течение нескольких часов. Она обусловлена токсическим действием яда насекомого.

Системные токсические реакции наблюдаются при ужалении несколькими десятками или сотнями насекомых одновременно. Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. При ужалении сотней насекомых развиваются гемолиз эритроцитов, острый некроз скелетных мышц, приводящие к острой почечной недостаточности и летальному исходу. Поэтому больные, ужаленные большим количеством (около сотни) перепончатокрылых насекомых, нуждаются в стационарном наблюдении и тщательном контроле функционального состояния почек.

Ложноаллергические реакции могут быть вызваны первичным неспецифическим гистаминвысвобождающим действием некоторых компонентов яда, часто встречаются у больных пигментной крапивницей (мастоцитозом). Причиной служит скопления в коже и во внутренних органах тучных клеток (мастоцитов), содержащих большое количество биологически активных веществ.

Аллергические реакции на ужаления перепончатокрылыми насекомыми подразделяются на местные и системные.

При местной аллергической реакции отек и покраснение в месте ужаления имеет диаметр не менее десяти см и держится не менее 24 часов. Выражен сильный зуд. Если отек возникает в полости рта и горла, это служит опасным прогностическим признаком, поскольку может наступить асфиксия. При поздней опосредованной IgE местной реакции отек и гиперемия кожи наблюдаются через четыре-шесть часов после ужаления.

Системные аллергические реакции выявляются у 0,8–5% населения и составляют 77% аллергических реакций на яд перепончатокрылых. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую степень системных поражений. При легкой форме наблюдается генерализованная сыпь, зуд, недомогание, беспокойство. При присоединении к этим симптомам еще двух, таких, как ангионевротический отек, головокружение или боли в сердце, животе, диспептические явления, реакция расценивается как реакция средней тяжести.

При тяжелой генерализованной реакции помимо перечисленных признаков выявляются одышка, дисфагия, охриплость голоса, отек гортани, бронхоспазм, чувство надвигающейся опасности. Скорость появления и нарастания симптомов служит грубым индикатором тяжести состояния: реакции, развивающиеся спустя одну-две минуты после ужаления, наиболее тяжелые, отсроченные, более легкие.

Анафилактический шок развивается спустя несколько секунд или минут после ужаления – наступает удушье, тошнота, рвота, падение артериального давления, недержание мочи и кала, цианоз, коллапс, потеря сознания. Смерть может быть вызвана коллапсом, обструкцией дыхательных путей.

С чем связана аллергия на яд насекомых?

Аллергические реакции на яд перепончатокрылых насекомых чаще опосредованы специфическими IgE-антителами (AT) к яду, что подтверждается немедленным характером развития клинических проявлений, наличием в сыворотке крови больных специфических IgE-AT к яду, возможностью пассивного переноса кожной чувствительности с сывороткой больного, отменой реакции после прогревания сыворотки в течение четырех часов при 56°С, специфической реакцией высвобождения гистамина из базофилов больных.

К редким реакциям на яд перепончатокрылых относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем: васкулиты, нефропатии, энцефалиты, невротические расстройства. В сыворотке некоторых больных этой группы обнаружены AT против яда перепончатокрылых насекомых, что позволяет предположить иммунологический характер патогенеза заболевания.

По данным Европейского аллергологического общества, системная реакция после местной аллергической развивается менее чем у 5%, после легкой системной – у 15-30%, а после тяжелой – более 50% больных отмечают системную реакцию при повторном ужалении.

В развитии аллергии к яду перепончатокрылых насекомых большую роль играют многократные ужаления насекомыми. Так, среди пчеловодов аллергия к яду пчелы встречается в 15-43%, что значительно превышает распространенность данной аллергии среди общей популяции (0,8-5%).

Как проводят диагностику подобной аллергии?

Диагностика аллергии к яду перепончатокрылых насекомых основывается на анализе клинических проявлений заболевания и выявлении IgE-зависимого характера аллергии путем постановки кожных тестов и определения специфических IgE-антител к яду насекомого в сыворотке пациента. Для кожного тестирования используется аллерген, изготовленный из яда насекомых. Специфические IgE-AT против яда можно выявить радиоаллергосорбентным тестом (PACT) только по окончании анергического периода, продолжающегося два-три дня после ужаления.

Какие существуют методы лечения?

Острые аллергические реакции на яд перепончатокрылых насекомых лечат симптоматически. Основными препаратами являются: адреналин, глюкокортикостероиды, антигистаминные средства.

Гидрохлорид адреналина остается непревзойденным препаратом для оказания неотложной помощи при тяжелых состояниях. Он оказывает стимулирующее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы, вызывает сужение сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает артериальное давление. Стимулируя бета-адренорецепторы сердца, адреналин способствует значительному усилению и учащению сердечных сокращений. Препарат вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов и кишечника. Кроме того, адреналин препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина и других медиаторов аллергии немедленного типа.

Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Стимулируя стероидные рецепторы, препараты индуцируют образование особого класса белков – липокортинов. Они тормозят высвобождение цитокинов из лимфоцитов и макрофагов, угнетают высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, снижают метаболизм арахидоновой кислоты. При оказании неотложной помощи следует предпочесть дексаметазон, который в семь раз активнее преднизолона и в 35 раз – кортизона.

Антигистаминные средства.Поскольку гистамин участвует в механизме практически всех основных симптомов аллергии, стимулируя Н1-рецепторы, противогистаминные препараты всегда применяют в качестве противоаллергических ЛС.

По современной классификации антигистаминные препараты (Н1-блокаторы) подразделяются на две группы:

1) Н1-блокаторы I поколения, обладающие заметным седативным эффектом;

2) Н1-блокаторы II поколения, неседативные/слегка седативные.

В последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику усовершенствованные Н1-блокаторы, являющиеся фармакологически активными метаболитами, которые лишены нежелательных побочных действий исходного соединения:

1. метаболит Н1-блокатора I поколения гидроксизина – цетиризин, редко оказывающий слабое седативное действие;
2. метаболит Н1-блокатора II поколения терфенадина – фексофенадин, не обладающий седативным эффектом.

Преимущества Н1-блокаторов 

Преимуществами Н1-блокаторов II поколения являются:

• очень высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам;
• быстрое начало действия;
• достаточная продолжительность основного эффекта (до 24 час.);
• отсутствие блокады других типов рецепторов;
• непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах;
• отсутствие связи абсорбции с приемом пищи;
• отсутствие тахифилаксии.

Лечение местных реакций

Отек, возникающий в месте ужаления насекомым у здоровых людей, обычно в лечении не нуждается. Для его уменьшения можно использовать гель, содержащий антигистаминные препараты. При выраженной аллергической местной реакции применяют холод, покой, антигистаминные препараты II поколения), мази, содержащие глюкокортикоиды. Терапию проводят до исчезновения отека. При массивной местной реакции в области головы или шеи целесообразно назначить короткий курс кортикостероидов с возможным применением мочегонных препаратов.

Лечение системных реакций

Системные реакции требуют неотложной терапии: парентерального введения адреналина, кортикостероидов, антигистаминных средств. Место ужаления обкалывается в пяти-шести точках раствором 0,1% адреналина, разведенного в десять раз физиологическим раствором. Жало удаляется, прикладывается лед. При ужалении в конечность следует наложить жгут, ослабляемый на одну-две минуты каждые 10 мин. Внутримышечно или внутривенно вводится дексаметазон в дозе от восьми до 16 мг, в зависимости от тяжести реакции, и классические антигистаминные препараты I поколения.

После купирования острой реакции назначаются антигистаминные препараты II поколения или метаболиты, пероральный прием преднизолона в дозе 20-40 мг/сут. с постепенной отменой в течение трех-пяти дней. Если у больного бронхоспазм не купируется адреналином, используют внутривенное введение эуфиллина.

Необходимо, однако, помнить, что эуфиллин обладает аритмогенными свойствами, особенно в сочетании с адреналином, и поэтому его назначают только при необходимости.

При бронхоспазме рекомендовано также ингаляционное использование сальбутамола.

Анафилактический шок

Эта форма шока развивается стремительно, иногда в течение трех минут после ужаления, и проявляется острой гипотензией и иногда коллапсом, отеком гортани, бронхоспазмом и ангионевротическим отеком. К преобладающим нарушениям гемодинамики относятся периферическая вазодилятация и гиповолемия, которая возникает главным образом в результате повышения проницаемости капилляров, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла. Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии.

При выраженной обструкции воздухоносных путей и невозможности поддержания адекватного самостоятельного дыхания показана интубация трахеи или трахеостома. В случае клинической смерти осуществляются искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Все мероприятия проводятся максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания пациента. Затем больной переводится в реанимационное отделение, где в течение одного-двух дней осуществляется интенсивная терапия: внутривенное введение глюкокортикостероидов, жидкости, антигистаминных препаратов I поколения, симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 12–24 часов может развиваться поздняя фаза аллергической реакции. После стабилизации состояния больного переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение.

В период выхода из анафилактического шока больному назначают таблетированные глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты II поколения. В это время необходим контроль функции почек, печени, ЭКГ для выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ИБС. Показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита.

Превентивные меры

Для профилактики аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых проводят специфическую иммунотерапию аллергенами из яда насекомых. Специфическая иммунотерапия показана пациентам, у которых аллергические реакции имеют IgE-опосредованный механизм.

Для того чтобы избежать или значительно снизить вероятность ужаления, больной должен соблюдать ряд простых мер предосторожности:

• находиться вдали от пасек и других мест скопления насекомых (рынки, мусоросборные контейнеры);
• не ходить босиком по траве (из-за опасности наступить на насекомое);
• в сезон вылета пчел и ос окна в доме задрапировать мелкой сеткой, не пропускающей при открывании окна насекомых;
• не есть и не готовить пищу на улице;
• не пользоваться в сезон вылета пчел пахучими веществами (духи, лаки для волос, шампуни);
• при работе в саду или огороде оставлять минимум открытых частей тела, надевать брюки и блузы с длинными рукавами из плотной ткани, на ноги — обувь на плотной подошве, обязателен головной убор;
• при ужалении пчелой нельзя удалять жало, ухватив его пальцами, поскольку при этом происходит сдавление мешочка с ядом и впрыскивание оставшегося яда в рану.

Жало следует удалять скользящим движением ножа, пилки для ногтей или ногтя по поверхности кожи. При этом канал в центре жала передавливается, что предупреждает дальнейшее поступление яда в рану.